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1 may. 2009

ACTUALIZACION SOBRE LA GRIPE H1N1 Por Miguel Madariaga



La gripe porcina ha cambiado de nombre. Oficialmente se llama influenza A H1N1. El nombre no me parece muy adecuado por que como dije en un post anterior uno de los virus en circulación entre los humanos se llama también A H1N1. Si se quiere evitar la palabra “porcino” se debería usar otro apelativo A H1N1 2009 o A H1N1 pandémico. Pero de acuerdo a la OMS y al CDC se llama A H1N1 y punto.

¿Por qué se le ha llamado gripe porcina si no han habido reportajes de cerdos afectados?

Por su secuencia genética. El virus de la influenza H1N1 tiene 8 segmentos genéticos: 6 de ellos son muy parecidos al virus que afecta a cerdos en Estados Unidos y dos de ellos son muy parecidos a virus que afectan cerdos en Europa y Asia (1). Algo así como que el virus H1N1 actual es el “hijo” de dos padres : el uno americano y el otro eurasiatico. A su vez el “padre” americano tiene sus orígenes en una combinación de genes humanos, aviares y porcinos. Por eso es que se dice que el nuevo virus H1N1 tiene un re-arreglo cuádruple de genes. Parece sin embargo que el componente “porcino” es el predominante. El hecho de que no se haya aislado el virus directamente de los cerdos pero solo de los humanos puede significar:

- Que no se han hecho investigaciones suficientes entre la población porcina
- Que el nuevo virus H1N1 causa enfermedad sub-clínica (sin síntomas) entre los cerdos o
- Que la mutación ocurrió muy recientemente y no ha habido tiempo para ser detectada.


¿Hay chances de que el H1N1 cause una pandemia severa?


Para que un virus se considere capaz de causar una pandemia severa se necesitan 4 requisitos:

- Que el virus nuevo sea capaz de infectar a humanos
- Que el virus sea capaz de propagarse de humano a humano
- Que toda la población carezca de inmunidad contra el agente
- Que la enfermedad causada sea altamente letal

El H1N1 cumple los 3 primeros requisitos. Respecto al último todavía no se puede definir bien, aunque hay noticias alentadoras. En el curso de la semana han aparecido noticias de que el virus H1N1 causa un cuadro clínico más leve que lo esperado. Por alguna razón las muertes solo están ocurriendo en México. No se sabe a ciencia cierta por qué. Podría ser que en México los pacientes se han estado presentando tardíamente y los antivirales no han hecho efecto, mientras que en otros países las personas buscaron atención y recibieron tratamiento más temprano. Sin embargo esto no se ha comprobado aun. También se ha hecho público que la secuencia genética del virus H1N1 carece de elementos que la hagan más virulenta. Dicho sea de paso, el tiempo desde que se ha determinado la secuencia genética hasta que ha llegado al alcance de cualquiera que tenga una computadora, ha sido sorprendentemente breve (2).

El problema es que puede haber factores de virulencia genéticos hasta ahora desconocidos. Cuando uno vuelve los ojos a la terrible epidemia de 1918, se ve que la primera ola de la pandemia se inicio en la primavera de 1918. Esta ola causo relativamente poca mortalidad. Pero después en un periodo de 9 meses aparecieron una segunda y tercera olas de gran letalidad. Esto se sumamente raro en la gripe regular en la que solo ocurre una ola anual. ¿Por que ocurrieron 3 olas? Es probable que el virus mutó adicionalmente (aunque no se sabe a ciencia cierta (Ver figura abajo y referencia 3).


También por alguna razón desconocida la segunda y tercera ola causaron una curva W (muertes en niños, adultos y viejos) en vez de la usual curva U de la influenza regular (muertes en niños y viejos) (3).


La conclusión es que aunque hay signos alentadores es altamente razonable continuar con los preparativos para una pandemia severa. ¿Cuales son esos preparativos?

- A nivel personal: normas simples de higiene (que deberían ser la norma incluso en ausencia de riesgo de pandemia).
- A nivel del Estado: información rápida, confirmada y sin alarmismo a la población; garantizar la reserva de antivirales, mascaras y antibióticos (para ser usados solo si la epidemia afecta al país) y prevención de aglomeraciones públicas (igual solo cuando la epidemia se ha confirmado).



Un comentario acerca de la situación en el Perú

La misión de un oficial de salud pública es informar y prevenir el pánico entre la población en casos de una emergencia sanitaria. El ministro de salud ha fallado en su misión a la opinión pública que se halla más vulnerable a los rumores ante un estado potencial de pandemia. Su explicación de una infección con dos virus parece también implausible. El otro problema que veo en su mensaje, es el de las personas yendo al hospital para ser chequeadas. Definitivamente a las personas con síntomas sospechosos se les deben obtener una muestra de secreciones orofaríngeas, pero no sé si el lugar apropiado es un hospital público. Me asusta la posibilidad de decenas de personas con síntomas, aglomeradas en una sala de espera facilitando el contagio entre unas y otras. Idealmente se podría establecer un sistema descentralizado donde pequeñas postas y centros de salud obtuvieran las muestras. Las muestras sin embargo necesitan ser refrigeradas. Algo que no sería problemático en Lima o ciudades grandes pero podría ser dificultoso en provincias. También, la toma de muestras es simple pero el personal necesita ser entrenado. Es también importante que la gente entienda que aunque se confirme un caso de gripe H1N1 no se requiere ser hospitalizado a menos que el cuadro clínico sea grave. Es decir si uno tiene síntomas leves lo mejor es recibir el tratamiento en la casa. Finalmente el ministro hablo de antivirales pero no de antibióticos. La gripe es un virus por lo tanto no responde a antibióticos sino a antivirales. Sin embargo la influenza se complica comúnmente con neumonía bacteriana (de hecho en la epidemia de 1919, se especula que la causa de muerte haya sido complicaciones bacterianas en la mayoría de casos).


1. Trifonov V et al. El origen del virus de la influenza porcina H1N1 que ha infectado a humanos recientemente. En Eurosurveillance, la publicación del CDC europeo. El link aquí: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19193
2. Secuencia genética del virus H1N1. Uno puede comparar las secuencias desde la comodidad del sillón: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/genomes/FLU/SwineFlu.html
3. Taunbenberger y la madre de todas las epidemias. En Emerging Infectious Diseases, la publicación del CDC. El link aquí: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol12no01/05-0979.htm

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